COUNTY OF LOS ANGELES VISUAL MEDIA AUTHORIZATION AND RELEASE AGREEMENT INVOLVING PROTECTED HEALTH INFORMATION (PHI)

I hereby authorize the County of Los Angeles and its employees, agents, licensees, and assignees (“County”) to use my name, voice, likeness, biographical information, photographic image, videographic image, and recorded statements (collectively, “Visual Content”), now or in the future, for the purpose of creating informational material about County events, programs, services, and locations, and for other purposes and uses deemed appropriate by the County, including by its licensees (collectively, “Permitted Purposes”).

I agree that the Visual Content can be altered or reproduced in any form, and can be used in any printed, electronic, televised, broadcasted, streamed, or digital media format whatsoever, including but not limited to, websites, the County Channel, and social media.

I agree that the County has the sole discretion to determine the extent and manner of use of the Visual Content and that the County is not obliged to use or broadcast any portion of it. I waive any right to inspect or approve finished images and recordings using any or all portions of the Visual Content, or any printed or electronic matter that may be used with the Visual Content. I understand that all negatives, prints, digital reproductions, recordings, and videotapes shall be the property of the County and shall not be given to me.

I agree that I will not hold the County responsible for any type of injury or liability, and will release the County from any and all claims, actions, suits, or demands of any kind of nature, resulting from the County’s use or reproduction of the Visual Content for the Permitted Purposes listed above.

I also understand, agree, and consent to the Visual Content containing my protected health information (PHI) and give permission to the healthcare providers employed or contracted by the County of Los Angeles to share PHI about me as it relates to the Visual Content. I give permission to having the Visual Content contain images and information of me receiving treatment or care, and/or to allow healthcare providers employed or contracted by the County of Los Angeles to disclose my PHI and discuss the course of treatment I am receiving. I understand that heath care providers are required by law to keep my PHI confidential, and that by way of this Visual Media Authorization and Release Agreement, I am authorizing the disclosure of this PHI, and understand that it may be subject to re-disclosure. I understand that once PHI is released, it may be re-disclosed and is no longer protected by federal privacy regulations, or otherwise. I understand that my treatment or care does not depend on signing this Visual Media Authorization and Release Agreement, and that I may refuse to give permission without penalty or loss of care or services.

I also agree that I will not receive any compensation for the Visual Content or for signing this Visual Media Authorization and Release Agreement. I have read this document, understand it, and agree to its terms and conditions. I also acknowledge that I am signing this agreement freely and voluntarily.

I understand that if any part of this document is considered invalid by a court or judge, it will be regarded as stricken while the remainder of the document will continue to be in full effect.

ACUERDO DE AUTORIZACIÓN Y DIVULGACIÓN DE MEDIOS VISUALES QUE IMPLICA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA (LAS SIGLAS PHI EN INGLES) DEL CONDADO DE LOS ÁNGELES

Por la presente autorizo a el Condado de Los Ángeles y sus empleados, agentes, licenciatarios y asignatarios (“Condado”) a usar mi nombre, voz, semejanza, información biográfica, imagen fotográfica, imagen videográfica y declaraciones grabadas ( colectivamente, “Contenido visual”), ahora o en el futuro, con el propósito de crear material informativo sobre eventos, programas, servicios y ubicaciones del Condado, y para otros propósitos y usos que el Condado considere apropiados, incluidos sus licenciatarios (colectivamente , “Fines Permitidos”).

Acepto que el Contenido Visual se puede alterar o reproducir en cualquier forma, y se puede utilizar en cualquier formato de medio impreso, electrónico, televisado, emitido, transmitido o digitalizado, incluidos, entre otros, los sitios web, el Canal del Condado y medios de comunicación social.

Yo también entiendo, acepto y consiento a el Contenido Visual que contiene mi información de salud protegida (PHI) y doy permiso a los proveedores de atención médica empleados o contratados por el Condado de Los Ángeles para compartir mi PHI en relación con el Contenido Visual. Doy permiso para que el Contenido Visual contenga imágenes e información de el tratamiento o atención que recibi, y/o para permitir que los proveedores de atención médica empleados o contratados por el Condado de Los Ángeles divulguen mi PHI y analicen el curso del tratamiento que estoy recibiendo. Entiendo que los proveedores de atención médica están obligados por ley a mantener la confidencialidad de mi PHI, y que por medio de este Acuerdo de Autorización y Divulgación de Medios Visuales, autorizo la divulgación de mi PHI y entiendo que puede estar sujeta a una nueva divulgación. Entiendo que si se divulga una ves mi PHI, se puede volver a divulgar y ya no está protegida por las leyes federales de privacidad, o de otra manera. Entiendo que mi tratamiento o atención no depende de la firma de este Acuerdo de Autorización y Divulgación de Medios Visuales, y que puedo negar a dar permiso sin penalización o pérdida de atención o servicios.

Estoy de acuerdo en que no responsabilizaré al Condado por ningún tipo de lesión o responsabilidad, y liberaré al Condado de todos y cada uno de los reclamos, acciones, juicios o demandas de cualquier tipo, que resulten del uso o reproducción del Contenido Visual para los Fines Permitidos enumerados anteriormente.

También acepto que no recibiré ninguna compensación por el Contenido Visual o por firmar este Acuerdo de Comunicación y Autorización de Medios Visuales. He leído este documento, lo entiendo y acepto sus términos y condiciones. También reconozco que firmo este acuerdo libre y voluntariamente

LOS ANGELES카운티 보호된 건강 정보(PHI) 와 관련된 시각적 미디어 승인및 보도 계약서

본인은 Los Angeles 군 및 그 직원, 대리인, 면허 소지자 및 양수인(이하 “카운티”)이 그것의 면허 소지자에 의한 것이 포함된 카운티에 의해 적절하다고 간주하는 용도 (통칭하여, “허용된 목적”) 로 카운티 이벤트, 프로그램, 서비스 및 위치에 대한 정보 자료를 작성하고 다른 목적과 사용을 위해 현재 또는 미래에 본인의 이름, 음성, 초상화, 전기 정보, 사진 이미지, 비디오 이미지 및 기록된 진술(통칭하여 “시각적 콘텐츠”)을 사용할 수 있는 권한을 부여합니다.

본인은 시각적 콘텐츠가 어떤 형태로든 변경 또는 복제될 수 있으며, 웹사이트, 카운티 채널 및 소셜 미디어를 포함하되 이에 국한되지 않는 모든 인쇄, 전자, 텔레비전, 방송, 스트리밍 또는 디지털 미디어 형식으로 사용될 수 있음에 동의합니다.

본인은 카운티가 시각적 콘텐츠의 사용 범위와 방식을 결정할 단독 재량권을 가지고 있으며 카운티는 그 일부를 사용하거나 방송할 의무가 없다는 데 동의합니다. 본인은 시각적 콘텐츠의 일부 또는 전체 부분 또는 시각적 콘텐츠와 함께 사용될 수 있는 인쇄되거나 또는 전자적인 내용을 사용하여 완성된 이미지 및 녹화물을 검사하거나 승인할 수 있는 모든 권리를 포기합니다. 본인은 모든 인화지, 인쇄물, 디지털 복제, 녹음 및 비디오 테이프가 카운티의 재산이어야하며 본인에게 주어지지 않는다는 것을 이해합니다.

본인은 카운티가 어떠한 유형의 상해 또는 책임에 대해서도 법적 책임을 지지 않으며, 카운티가 위에 열거된 허용된 목적을 위해 시각적 콘텐츠를 사용하거나 복제함으로써 발생하는 모든 종류의 청구, 조치, 소송 또는 요구로부터 카운티를 구속하지 않을 것에 동의합니다.

본인은 또한 PHI(보호된 건강 정보)가 포함된 시각적 콘텐츠를 이해하고, 동의하며, Los Angeles 카운티에서 고용하거나 계약한 의료 서비스 제공자에게 시각적 콘텐츠와 관련된 본인의PHI(보호된 건강 정보)를 공유할 수 있는 권한을 부여합니다. 시각적 콘텐츠에 치료 또는 돌봄을 받는 본인의 이미지와 정보가 포함되거나/ 또는 Los Angeles 카운티에서 고용되거나 계약된 의료 서비스 제공자가 본인의PHI(보호된 건강 정보)를 공개하고 본인이 받고있는 치료 과정을 논의 할 수 있도록 허용하는 권한을 부여합니다. 의료 서비스 제공자는 법에 따라 PHI(보호된 건강 정보)를 기밀로 유지해야 하며, 본 시각적 미디어 승인 및 보도 계약서에 따라 본 PHI(보호된 건강 정보)의 공개를 승인하며, 재공개 대상이 될 수 있음을 이해합니다. PHI(보호된 건강 정보)가 공개되면 다시 공개될 수 있고 더 이상 연방 개인보호 규정에 의해 보호되지 않는 것을 이해합니다. 본인의 치료 또는 돌봄이 시각적 미디어 승인 및 보도 계약서에 서명하는 데 의존하지 않으며 처벌이나 치료 또는 서비스 손실 없이 허가를 거부할 수 있음을 이해합니다.

또한 시각적 콘텐츠 또는 시각적 미디어 승인 및 보도 계약서에 서명한 것에 대한 보상을 받지 않을 것에 동의합니다. 본인은 이 문서를 읽고, 이해하고, 계약 조건에 동의합니다. 또한 본 계약서에 자유롭고 자발적으로 서명하고 있음을 인정합니다.

본인은 이 문서의 일부가 법원이나 판사에 의해 유효하지 않은 것으로 간주되면 문서의 나머지 부분은 계속 효력을 발휘하는 동안 손상된 것으로 간주됨을 이해합니다.

涉及受保護健康資訊 （PHI）的LOS ANGELES縣視覺媒體授權和免責協議

我特此授權洛杉機縣及其員工，代理商，執照持有人和受權者（“縣”），現在或將來使用我的姓名，聲音，肖像，傳記資訊，攝影圖像，視頻圖像和錄製的聲明（統稱為“視覺內容”），以創建有關縣活動，項目，服務和地點的資訊材料， 以及縣政府認為適當的其他目的和用途，包括其執照持有人（統稱為“許可目的”）。

我同意視覺內容可以透過任何形式更改或複製，並且可以在任何印刷，電子，電視，廣播，串流或數位媒體格式使用，包括但不限於網站，縣的聯絡渠道和社交媒體。

我同意，縣政府有權自行決定使用視覺內容的範圍和方式，並且縣政府沒有義務使用或廣播其中任何部分。 我放棄檢查或允許使用已完成的圖像和記錄的任何或所有部分的視覺內容，或可與視覺內容一起使用的任何印刷或電子物品。我明白所有底片，印刷品，數位複製，錄音和錄像帶均是縣政府的財產 ，並不能交給我。

我同意，我不為縣政府因任何類型所引起的傷害或責任負責，並將免除縣政府因使用或複製用於上述許可目的的視覺內容，而作出任何和所有性質的索賠，行動，訴訟或要求。

我也理解、贊成並同意視覺內容包含我受保護的健康資料，並允許洛杉磯縣僱用或承包的醫療保健提供者分享與視覺內容相關的我受保護的健康資料。我允許視覺內容包含我接受治療或護理的圖像和資料，和/或允許洛杉磯縣雇用或承包的醫療保健提供者披露我的受保護健康資料並討論我接受治療的過程。我瞭解醫療保健提供者必須遵照法律對我受保護的健康資料保密，並且通過此視覺媒體授權和免責協議，我授權披露我的這些受保護的健康資料，並明白這些受保護的健康資料可能會重新披露。我理解，一旦我受保護的健康資料被披露，它可能會被重新披露，而且不再受聯邦隱私法規或其他方面的保護。我理解我的治療或護理不取決於簽署此視覺媒體授權和免責協議，並且我可以拒絕給予許可，而不會受到處罰或失去護理或服務。

我也同意，我不會因視覺內容或簽署這視覺媒體授權和免責協議而獲得任何補償。我已閱讀、理解並同意這文件的條款和條件。我也承認，我是自由和自願地簽署這份協定的。

我理解，如果這文件的任何部分被法院或法官認為無效，該部分將被視為無效，而文件的其餘部分將繼續完全有效。